O empresário de Mangueirinha, Luís Ilkiu, procurou durante anos por tratamentos que curassem as dores que acometiam sua esposa Maira Ester Ehlers Ilkiu. Entre cirurgias e medicamentos que resultavam curas paliativas e de pouca duração, foi se informando até chegar as causas das dores causadas, segundo ele por um vírus chamado Herpes Zostes, sequela de um cobreiro. Após isto foi informado de um tratamento através da implantação de eletrodos. Técnica utilizada por um médico Neurologista para devolver os movimentos de pessoas paraplégicas. Na primeira aplicação Maira já ficou praticamente curada.
“Minha esposa sofreu com dor crônica por quase 29 anos. A causa inicial, em 1993, foi um “cobreiro”, conhecido de todos nós. “Cobreiro” é uma infecção causada por um vírus chamado Herpes Zoster. Para muitos, esse vírus não deixa nenhuma consequência.
Para outros, as sequelas pós Herpes Zoster são graves, especialmente a dor crônica, chamada de Neuralgia pós-herpética. Foi o que aconteceu com a Maira.
Após a infecção pelo Herpes Zoster, passou a ter crises de dor, que duravam de algumas semanas até alguns meses. E dores muito fortes. Nesses anos, a busca por uma solução foi intensa.
Dezenas de médicos, de diversas especialidades, infectologistas, neurologistas, cirurgiões.
Cirurgias, procedimentos, medicamentos, alguns ajudavam a melhorar por um tempo. Outros não faziam qualquer efeito, a infecção inicial foi no braço esquerdo. As dores atingiam o braço esquerdo e o caminho dos nervos até a coluna vertebral. Além das dores, o movimento do braço e mão esquerda ficavam limitados. Os dedos não fechavam e o braço ficava com os movimentos limitados. E assim os anos foram passando. A busca por uma solução nunca esquecida.
Uma cirurgia, chamada de simpatectomia, indicada por um renomado Neurologista de Curitiba, foi realizada.
Ajudou por pouco mais de um ano e aí, as dores retornaram. Após, um longo tratamento indicado por outro Neurologista, a base de medicamentos indicados para Depressão e Epilepsia, que a faziam dormir por mais de 20 horas por dia.
E nós, sempre buscando novos profissionais e novas informações. Lá atrás, comprei livros e estudei o assunto, com o passar dos anos e a disseminação da internet, passei a pesquisar, por conta própria, foi assim que encontrei uma Clínica da Dor em Campinas (SP).
Nessa Clínica, encontramos médicos especializados em tratamento da dor na Hungria, seguindo pesquisas iniciadas na II Guerra Mundial, com soldados que sofreram mutilações nos combates. Em Campinas, a Maira foi submetida a dois procedimentos, chamados de Bloqueio Diagnóstico e Radiofrequência pulsada. Esses dois procedimentos acabavam, milagrosamente, com a dor, de imediato, durante o próprio procedimento. Porém, não impediam que a dor retornasse, a qualquer momento, por qualquer estímulo, como uma noite mal dormida, um cansaço de uma pequena viagem, um trecho de 5 a 10 Km de estrada de chão já era suficiente para dar o início as dores.
E assim, passei a pesquisar sobre o assunto, após algum tempo de pesquisas, encontrei o Dr Mônaco.
Li e reli o material divulgado pelo Dr Mônaco e me convenci que ali poderia encontrar uma solução.
Dr Bernardo de Mônaco é natural de São Paulo (SP) e, desde o período em que cursava Medicina, se interessou pelos estudos e pesquisas sobre o uso de impulsos elétricos no sistema nervoso, a neuroestimulação. Formado, especializou-se em Neurologia e participou de cursos e estágios em diversos países, Alemanha, Inglaterra, Austrália e Estados Unidos, entre outros. Atualmente, participa de um Projeto, em Miami, na Flórida – Estados Unidos, que busca a cura da Paralisia, através da Neuromodulação ou Neuroestimulação.
Peguei o celular/WhatsApp do Dr Mônaco, divulgado junto ao material que encontrei e encaminhei um relato de todo o histórico de dor vivido pela Maira.
No dia seguinte recebi resposta e até horário disponível para uma consulta, pois o Dr Bernardo se encontrava no Brasil naqueles dias.
E assim, fizemos uma consulta, através de vídeo conferência, onde Dr Bernardo, muito atencioso e interessado pelo problema da Maira, ficou duas horas em conversa conosco, demonstrando muito conhecimento e experiência no assunto.
E assim nos convenceu a seguir para São Paulo naquele final de semana, sendo que a Maira foi internada na segunda-feira, no Hospital Santa Catarina, excelente Hospital localizado na Avenida Paulista.
Em 21 dias de internamento, onde foram testados todos os medicamentos indicados para a Neuralgia Pós-Herpética, inclusive com administração de morfina, ficou evidenciado a indicação da cirurgia de implantação dos eletrodos e do gerador para a Neuroestimulação.
O Protocolo exige que se faça duas cirurgias, sendo a primeira como teste, sem a implantação do gerador.
No caso da Maira, após a implantação dos eletrodos e a ligação do gerador, as dores cessaram de imediato e os movimentos da mão e braço retornaram em seguida.
Assim, três dias depois, foi realizada a segunda cirurgia, com implantação do gerador”, contou o esposo.
Herpes Zoster – Reativação do vírus da catapora (varicela).
O que é e como acontece a Herpes Zoster?
A Catapora é uma doença muito conhecida da maioria das pessoas. Trata-se de uma infecção viral primária, benigna e autolimitada. Suas principais características são as lesões na pele, acompanhadas de prurido (coceira), podendo ocorrer também febre moderada e sintomas sistêmicos. Depois de curada a doença, o seu vírus causador (a varicela) fica latente no sistema nervoso por toda a vida do indivíduo.
A Herpes-Zóster acontece a partir de uma reativação do vírus da varicela. Esta reativação está relacionada a uma queda na imunidade da pessoa, principalmente devido a fatores como estresse, idade avançada, uso de terapia imunossupressiva (Radioterapia, Quimioterapia), ou doenças como Leucemia, Linfoma e HIV.
Sintomas
O quadro clínico começa com dores, parestesia (sensações de frio, calor, formigamento ou pressão sem estímulo causador), ardor e coceira, evoluindo em seguida para lesões da pele. As erupções cutâneas costumam seguir o trajeto de um nervo específico. Mais da metade dos casos acontece na região torácica (53%), mas também há certa incidência na região cervical (20%), na região do nervo trigêmeo (15%) e na lombossacral (11%). A incidência de Herpes Zoster nos EUA é de 2 a 3 casos em cada mil pessoas. Em pessoas acima de 65 anos, este número aumenta para 12 em cada mil.
Geralmente, a Herpes Zoster evolui para a cura em algumas semanas, porém, em alguns casos (aproximadamente de 9 a 34%), o quadro de intensa dor persiste. Essa condição de dor persistente, que pode durar por meses ou até anos, é chamada de Neuralgia Pós-Herpética. O quadro de intensa dor crônica compromete, e muito, a qualidade de vida dessas pessoas e torna o tratamento mais desafiador.
Tratamento
O tratamento mais eficaz da neuralgia pós herpética costuma se basear principalmente nas medicações (como os analgésicos, os antidepressivos e os anticonvulsivantes), adesivos de anestésico local e os procedimentos minimamente invasivos da Medicina Intervencionista da Dor. Os procedimentos intervencionistas mais indicados nestes casos são os Bloqueios Simpáticos, os Bloqueios Peridurais e a Radiofrequência. Em alguns casos, pode-se considerar a neuroestimulação.
A Neuralgia Pós-Herpética é um quadro que traz intenso sofrimento para os pacientes e prejudica em muito sua qualidade de vida. Com isso, um tratamento psicológico, associado ao da Medicina da Dor, pode dar uma grande contribuição para o tratamento médico.
Curiosidades sobre o estimulador medular para tratamento da dor crônica. – 
O que é estimulação medular e pra que serve?
Estimulação medular é um procedimento realizado para tratamento da dor. Trata-se de um método de neuromodulação em que um gerador (neuroestimulador ou marcapasso neurológico) emite impulsos elétricos na medula através de um (ou mais) eletrodos implantados, com objetivo primário de tratar dores crônicas de forte intensidade.
De onde surgiu a estimulação da medula espinhal?
Desde a idade antiga acredita-se que a energia elétrica já era aplicada em terapias para tratamento da dor. Existem gravuras do Egito antigo (600 a.C.) onde pode-se observar a utilização de uma espécie de peixe elétrico do rio Nilo (Torpedo Fish) em pacientes sob terapia baseada na utilização da eletricidade disponível na época.
Os primeiros marcapassos implantáveis surgiram na década de 40, com os marcapassos cardíacos. Com o avanço tecnológico foram desenvolvidas baterias portáteis de longa duração e desenvolvimento de eletrodos que se moldam no espaço epidural (espaço entre a coluna vertebral óssea e a meninge, que reveste a medula espinhal), possibilitando dessa maneira o implante do “marca-passo neurológico”, como é a estimulação elétrica da medula espinhal (em inglês: Spinal Cord Stimulation – SCS).
Essa terapia foi desenvolvida na década de 1960 para tratamento da dor neuropática, até então intratável, principalmente para dores relacionadas à síndrome pós-laminectomia (em inglês: Failed Back Surgery Syndrome – FBSS; em espanhol: El Síndrome de la Cirúgia Fallida de Espalda) e sua aplicação clínica foi difundida na década de 80, com aperfeiçoamento de baterias implantáveis e técnicas cirúrgicas.
Como funciona o estimulador medular?
Seu funcionamento na prática é simples, com emissão de doses controladas de energia elétrica em regiões específicas do sistema nervoso. Mas o mecanismo de funcionamento no corpo envolve um processo neurofisiológico complexo, desde recrutamento de fibras medulares (extrapolado da teoria das comportas – de Melzack e Wall) que suprimem a dor, até a ativação de sistema GABAérgico no corno posterior de medula, alterações de microcirculação sanguínea e alterações cerebrais em centros de modulação de dor.
Os sistemas de estimulação medular implantados possuem uma bateria (gerador, também chamado de neuroestimulador ou marca-passo neurológico) conectada ao eletrodo produz uma corrente elétrica que é transmitida para polos específicos sobre a medula espinhal. A depender da região da medula exposta a esses estímulos, o cérebro interpreta uma sensação como um formigamento leve ou uma massagem sobre essa região, como região lombar ou pernas, dando uma sensação agradável no lugar da dor até então intratável. Existem métodos de estimulação medular funcionam sem que o paciente sinta ou perceba seu funcionamento, como estimulação em alta frequência (como a HF10, que utiliza 10.000Hz de frequência), estimulação em salvas (BurstDR), estimulação tônica intermitente (Burst ou Burst3D), estimulação em alta dose (high dose ou high densitiy stimulation) e estimulação glial (Differential Target Multiplexed Spinal Cord Stimulation – DTM-SCS).
A programação desses geradores de pulsos permite que o médico treinado escolha quais polos dos eletrodos estarão com cargas positivas, negativas e quais estarão neutros. Existem muitas combinações possíveis, por isso, o médico deve ter treinamento para não fazer uma programação do tipo “tentativa e erro”. As variáveis de programação, além de diferentes combinações entre os polos, são: largura de pulso, frequência de estímulos, intensidade de corrente (ou voltagem) e modo de aplicação da corrente elétrica ao sistema nervoso. Alguns estudos estão mostrando resultados diferentes com estimulação em alta frequência, assim como modalidades de estimulação livres de parestesia (como a estimulação em salvas (BurstDR), DTM-SCS, HF10). A estimulação medular de alta frequência em salvas original (BurstDR) é exclusiva da marca Abbott – St. Jude Medical com os geradores Prodigy e ProClaim. As estimulações de 10kHz, como a oferecida pela européia Nevro, estão disponibilizadas no Brasil apenas pela marca StimWave – onde um eletrodo wireless é implantado e seu estímulo ocorre por ativação por uma bateria externa.
Quais as indicações para se colocar um estimulador medular?
O principal uso do estimulador medular é para tratamento de dor crônica. As principais indicações para esse tipo de tratamento são para pacientes com dores neuropáticas refratárias ao tratamento clínico e multidisciplinar, como: Síndrome de Dor Regional Complexa, Síndrome Pós-Laminectomia, dor associada a vasculopatia de membros inferiores (dor vascular nas pernas), angina refratária (dor de angina – apenas para casos já tratados pelo cardiologista e que persistem com dor), radiculopatia crônica (dor irradiada), neuropatia diabética, entre outras. Para saber se sua dor é tratável por esse método, procure um médico especializado em dor ou um neurocirurgião funcional para avaliação. Outras utilizações sem indicação bem estabelecida são reabilitação de pacientes com lesão medular, auxílio na recuperação da marcha (voltar a andar), melhora de espasticidade em casos selecionados, melhora de marcha em pacientes com Doença de Parkinson, entre outros.
Como é a cirurgia de implante de estimulador medular?
Dr. Bernardo de Monaco realiza esse procedimento de forma minimamente invasiva (eletrodo cirúrgico) ou de forma percutânea. Para os dois tipos de acesso existem vantagens e desvantagens. O procedimento pode ser realizado com anestesia local ou geral, a depender da técnica aplicada e da tolerância do paciente. Essa cirurgia demora entre 40 minutos até duas horas, a depender do caso.
Na aplicação percutânea o eletrodo implantado é tubular e pode ser guiado através de um fio guia apenas com punção por uma agulha, que o cirurgião direciona para a região da medula almejada. A desvantagem desse tipo de eletrodo é que existe maior chance de migração, ou seja, de o eletrodo sair do lugar e com isso a região da medula estimulada não ser a região que o cirurgião programou e o efeito positivo pode não ocorrer para o doente. Também pode haver alguma limitação desse tipo de eletrodo para estimulação e melhora de dores chamadas axiais (na linha média, como região lombar, cervical, cóccix).
Com a técnica aberta minimamente invasiva o cirurgião faz uma incisão na pele do paciente que pode estar sob sedação, anestesia local ou geral, a depender da experiência da equipe decisão em conjunto. Hoje, a técnica mais utilizada pelo Dr. Monaco é com anestesia geral e monitorização neurofisiológica, o que não depende da colaboração do paciente durante o procedimento, com grande acurácia para o implante do eletrodo e localização da chamada linha média funcional. Dr. Monaco realiza acesso entre os processos espinhosos com abertura dos ligamentos interespinhosos e amarelo, e então é possível a introdução de eletrodos em placa no espaço epidural, que dificilmente serão deslocados, permitindo estimulação mais precisa e constante, além de possuírem mais de uma camada de polos permitindo a estimulação multicamadas (muito utilizada para casos de síndrome pós-laminectomia ou outras dores axiais).
Existe um eletrodo em placa que pode ser aplicado de forma percutânea, do fabricante Abbott – St. Jude, chamado S8 – Lamitrode, introduzido com o aplicador Epiducer. Trata-se de eletrodo de uma camada de polos, eventualmente mais de um eletrodo é necessário para se obter uma estimulação efetiva, como se estivesse com múltiplas camadas.
Qual a marca dos estimuladores medulares que temos no Brasil?
As quatro marcas de Estimuladores Medulares disponíveis no Brasil são: Medtronic (EUA); Abbott – St. Jude Medical (EUA); Boston Scientific (EUA) e StimWave (EUA). Cada marca tem suas peculiaridades, mas todas as marcas são sólidas no mercado, com qualidade técnica e garantia, além de possuírem equipe disponível para auxílio ao paciente. É importante suporte vitalício para os aparelhos, uma vez que os implantes podem durar o resto da vida, com eventuais troca de geradores, já que possuem bateria com vida útil variável. As marcas disponíveis no Brasil são de excelente qualidade e reconhecidas mundialmente, eventualmente, pode haver um paciente que se beneficie mais de características específicas fornecidas por uma marca, mas em geral, qualquer marca promove tratamento efetivo.
Quem tem estimulador medular pode fazer ressonância magnética?
Depende do eletrodo implantado, de quando foi implantado e do local no corpo onde foi implantado. Não basta o eletrodo ser compatível com ressonância, mas também é necessário que o gerador (neuroestimulador) seja compatível e que não haja extensões, já que até o momento não são compatíveis com ressonância. A fabricante Medtronic foi a primeira a desenvolver um eletrodo compatível com a realização de ressonância magnética, até então, esse exame estava contraindicado para pacientes que possuiam estimulador medular implantado. Os eletrodos tubulares compatíveis com RNM já estão disponíveis no Brasil, assim como eletrodos em placas. A fabricante Abbott-St Jude também desenvolveu geradores compatíveis com ressonância magnética e eletrodos, tendo o eletrodo Penta (eletrodo em placa com 5 fileiras de eletrodos) compatível com RNM. A Boston Scientific também tem equipamentos compatíveis com ressonância, mas não todas as opções. Se você tem um equipamento implantado, leve a carteirinha de identificação de aparelho para seu médico avaliar se o mesmo é ou não compatível com a realização de ressonância magnética, e se pode ser realizada no corpo todo ou apenas em parte do corpo. É importante seguir os protocolos estabelecidos pelos fabricantes para que não ocorra risco de dano neurológico e nem dano ao equipamento implantado. Mesmo em sistemas compatíveis com ressonância, pode haver restrições sobre como realizar o exame. Tomografia computadorizada e mielotomografia podem ser realizadas em pacientes com qualquer marca de eletrodo.
Como saber se a estimulação medular vai funcionar para meu caso?
O paciente pode ser testado durante o ato cirúrgico, onde o eletrodo é conectado a um estimulador externo que reproduz o efeito imediato da estimulação medular. O cirurgião pode optar por conectar extensores nos eletródios e manter o paciente com um gerador externo para teste. Assim, o próprio paciente pode avaliar o quanto a terapia ajuda em sua dor, ficando alguns dias com esse estimulador externo até a decisão de implante permanente ou explantação do sistema. Para pacientes com anestesia geral, existe estudo de aplicação de monitorização neurofisiológica para otimização do posicionamento na região medular desejada, aparentemente mostrando superioridade em relação à cirurgia com paciente acordado. Na Europa, alguns países exigem o mínimo de 30 dias de teste antes da realização do implante definitivo. No Brasil já temos eletrodos descartáveis para serem utilizados como teste, com custo menor que o eletrodo definitivo.
Quais modelos de eletrodos existem?
Existem diversos modelos de eletrodos a depender do objetivo do cirurgião com a terapia. Os modelos em placa mais implantados são: eletródios de 2×8 polos, ou seja, duas camadas de oito polos em cada; o tripolar, que consiste em uma camada com cinco polos, uma camada central de seis polos e outra camada com cinco polos (5-6-5); e o pentapolar, que são cinco camadas com quatro polos em cada camada (16 polos ativos). A Boston Scientific trouxe ao Brasil os eletrodos em placa com maior número de contatos, podendo chegar a 32 polos ativos, com maior cobertura medular e maior possibilidade de combinações para a neuroestimulação. A opção pelo modelo adequado é realizada pelo médico com estratégia de programações diferentes para cada caso.
Depois de operado, posso ajustar o estímulo?
Após o implante definitivo é possível fazer ajustes na programação por telemetria. Os controles fazem uma leitura do gerador mesmo sobre a roupa do paciente e permite ajustes na programação e mesmo variações em intensidade de estímulos, mudança de polos ativos e até mesmo desligar o sistema. O médico pode fazer diversos ajustes na programação mesmo após implantado. O paciente pode ter um controle em sua posse e pode ajustar a intensidade do estímulo, aumentar quando a dor aumentar e diminuir quando estiver bem. Pode trocar entre diferentes programações, desde que seu médico tenha deixado isso pré-programado.
Existem um gerador da Medtronic chamado Restore Sensor e um mais novo chamado Intellis que reconhecem a gravidade por acelerômetro (como essas telas de smartphones que se ajustam quando viramos o aparelho), permitindo uma programação diferente para cada posição em relação a posição do paciente (deitado, inclinado e em pé), com ajustes automáticos e geração de dados informacionais para os médicos, além de promover maior conforto aos pacientes. Existe uma marca de eletrodos ainda
não disponível no Brasil, chamada de Saluda (da Austrália), que trabalha em alça fechada (closed loop) – corrigindo a estimulação várias vezes a cada segundo, permitindo que o paciente tenha um ajuste ainda mais fino da estimulação.
Posso passar em porta de bancos e aeroportos com o estimulador implantado? Quais as limitações de quem tem um estimulador implantado?
Ao passar por campos magnéticos de grande intensidade (como em portas de bancos e aeroportos) o sistema pode desregular e desligar. Por isso, os pacientes com geradores implantados possuem um cartão que deve ser apresentado para os agentes de segurança e assim evitam passar por esses detectores de metais, como os portadores de marcapasso cardíaco. Deve-se evitar utilizar colchões magnéticos (aqueles que tem imãs), assim como deve-se evitar utilização de aplicações de radiofrequência (para tratamentos). Impactos significativos sobre as áreas de implante podem danificar os equipamentos implantados, mas pequenos impactos do cotidiano não danificam os sistemas. Uma pessoa com estimulador medular pode praticar esportes, fazer escaladas, pular de paraquedas, mergulhar com cilindro, entre outras atividades.
Quanto tempo dura a bateria do gerador? Como faço para recarregar?
Os geradores de pulso possuem uma bateria com duração variável. Os geradores não-recarregáveis apresentam duração em média de dois anos, a depender dos parâmetros utilizados na estimulação, podendo chegar a 7 anos em modelos mais novos.
Os geradores recarregáveis tem vida útil maior. A depender do bom uso, podem durar de quatro até mais de dez anos. Os intervalos de recarga podem variar de dias até semanas, dependendo dos parâmetros utilizados e do gasto energético (compare com o uso de seu telefone celular, quanto mais funções e maior o uso, menor a duração da bateria). A recarga é realizada através de uma bateria ligada a uma bobina que é posicionada sobre o gerador do paciente (até mesmo por fora da roupa). Em média, as recargas demoram duas horas, podem ser realizadas enquanto o paciente está em casa, seja vendo televisão ou até mesmo dormindo.
Infomações obtidas com o Dr. Bernardo A. de Monaco.
CRM-SP 115988
RQE: 58076 (neurocirurgia) e 58076-1 (dor).
Dr. Monaco é médico na CDF – Clínica de dor e
Funcional em SP.
